姓  名

性  别

出 生

年 月

像片

（小二寸）

民  族

入  党

时  间

参加工

作时间

文 化

程 度

工作单位及 职 务

何时荣获何级表彰

主

要

事

迹

主

要

事

迹

党员居住社区（自然村组）党 组 织

意    见

                                        （盖章）

                                  年  月   日

基 层

党组织

意 见

                                 （盖章）

                                  年  月   日

工 委

审 批

意 见

                                 （盖章）

                                  年  月   日